（珠海市衛(wèi)生學(xué)校 臨床護(hù)理教研組 廣東 珠海 519020）

    摘要 目的 探討中職護(hù)生《護(hù)理文件書寫》授課形式以及配套教材的改革。方法 采用角色扮演、案例教學(xué)，結(jié)合使用自編教材《護(hù)理文件書寫》、《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》的方法。結(jié)果 2007級(jí)中職護(hù)生共420人,課程結(jié)束后問卷調(diào)查：95%學(xué)生認(rèn)為角色扮演、案例教學(xué)效果好；90%學(xué)生認(rèn)為教材內(nèi)容全面；91%學(xué)生認(rèn)為教材內(nèi)容易懂；92%學(xué)生認(rèn)為臨床案例對(duì)理解教材內(nèi)容有較大幫助。結(jié)論《護(hù)理文件書寫》角色扮演、案例教學(xué)法，結(jié)合使用自編教材，可以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生護(hù)理文件書寫的能力，貼近臨床。

   關(guān)鍵詞 護(hù)理文件書寫 授課 教材 改革

    臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問題，以及為解決患者問題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過程的記錄^[1]。及時(shí)、正確、完整、客觀地做好護(hù)理文件書寫工作，是護(hù)士的重要職責(zé)之一。2002年國(guó)務(wù)院頒布《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，明確病歷中有關(guān)的護(hù)理文件，如體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄等是病歷的重要組成部分，患者可以復(fù)印或者復(fù)制，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。為了提高中職護(hù)理專業(yè)學(xué)生的護(hù)理文件書寫水平，使教學(xué)貼近臨床，筆者改革《護(hù)理文件書寫》的授課形式，參照國(guó)務(wù)院《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》（試行），結(jié)合本省《病歷書寫規(guī)范》、《護(hù)理工作管理規(guī)范》和新出臺(tái)的《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）》以及本省、本市各大醫(yī)院的臨床護(hù)理實(shí)踐，編寫了護(hù)理文件書寫》、《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》配套教材?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象

2007級(jí)中職護(hù)理專業(yè)學(xué)生8個(gè)班，共420人。

2 方法

2.1 編寫教材

首先，參編人員集中學(xué)習(xí)，領(lǐng)會(huì)相關(guān)文件精神，理清思路；接著，集體開會(huì)討論明確編寫大綱；主編分配任務(wù)，列出參考文獻(xiàn)，編寫要求，體例“模版”，再集體討論，提出修改意見；參編人員分頭到三級(jí)甲等醫(yī)院相關(guān)科室進(jìn)行調(diào)研、學(xué)習(xí)和采集臨床案例；編寫初稿，討論、修改經(jīng)主審后定稿；教材投入使用后做問卷調(diào)查。

2.2 教材特色

《護(hù)理文件書寫》緊緊依托本省新出臺(tái)的《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破罚诖嘶A(chǔ)上，每項(xiàng)護(hù)理文件書寫內(nèi)容都加入最新采集的臨床案例，采用一個(gè)臨床案例配兩個(gè)示例模版的編寫方法，其中一個(gè)示例模版是全國(guó)統(tǒng)編教材的模版，為護(hù)士資格考試以及將來在外地工作做準(zhǔn)備，另一個(gè)示例模版是本省改革并正在臨床推廣使用的模版，該模版實(shí)用性、操作性強(qiáng)?！蹲o(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》則采用一個(gè)臨床案例配兩個(gè)練習(xí)模版的編寫方法，讓學(xué)生邊學(xué)邊練，活學(xué)活用，在課堂上消化鞏固知識(shí)。

2.2.3 授課方法

采用角色扮演、案例教學(xué)法。如：在講授“醫(yī)囑單的處理”這章時(shí)，首先通過多媒體展出《護(hù)理文件書寫》教材中的臨床案例和案例模版，然后讓學(xué)生按照《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》中給出的另一案例扮演醫(yī)生來開出醫(yī)囑，從這個(gè)過程中了解什么是醫(yī)囑，醫(yī)囑的種類，醫(yī)囑單的書寫要求；接著讓學(xué)生轉(zhuǎn)變角色，扮演護(hù)士，體驗(yàn)處理長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑的方法；還假設(shè)病人經(jīng)過治療，病情好轉(zhuǎn)，某些醫(yī)囑需要停止，讓學(xué)生體會(huì)停止醫(yī)囑的處理方法；又假設(shè)病人需要手術(shù)治療，練習(xí)手術(shù)后重整醫(yī)囑的處理方法。

3 結(jié)果

學(xué)生對(duì)《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》中的體溫單的書寫、醫(yī)囑單的處理、護(hù)理記錄單的書寫、入院與出院護(hù)理記錄單的書寫、健康教育計(jì)劃單的書寫以及病區(qū)交班報(bào)告的書寫方面都表現(xiàn)出色；大部分學(xué)生文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》成績(jī)分析結(jié)果：優(yōu)秀39%；良好46%。課程結(jié)束后問卷調(diào)查：95%學(xué)生認(rèn)為角色扮演、案例教學(xué)效果好；90%學(xué)生認(rèn)為教材內(nèi)容全面；91%學(xué)生認(rèn)為教材內(nèi)容易懂；92%學(xué)生認(rèn)為臨床案例對(duì)理解教材內(nèi)容有較大幫助。

4 討論

4.1 提高學(xué)生護(hù)理文件書寫的能力

《護(hù)理文件書寫》授課形式以及配套教材的改革，極大地豐富了課堂教學(xué)的內(nèi)容。通過角色扮演、案例教學(xué)，使學(xué)生置身于臨床情景當(dāng)中，學(xué)生也突然變得鄭重其事，認(rèn)真起來；再配合使用《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》中的一個(gè)臨床案例兩個(gè)練習(xí)模版，使學(xué)生在課堂練中學(xué)，學(xué)中練，遇到問題，老師給予指點(diǎn)，在課堂上能夠靈活地應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)，有效地提高學(xué)生護(hù)理文件書寫的能力。

4.2 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣

在以往《護(hù)理文件書寫》的教學(xué)中，由于缺乏臨床案例，因而老師講得枯燥，學(xué)生學(xué)得乏味。大部分學(xué)生在課程結(jié)束后還不知道如何進(jìn)行護(hù)理文件的書寫，在臨床實(shí)習(xí)中反饋?zhàn)o(hù)理文件書寫能力欠缺。在課堂中引入《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》中的臨床案例，讓學(xué)生進(jìn)行角色扮演，這就激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，學(xué)生們認(rèn)真討論，積極思考，完全把自己融入角色當(dāng)中，甚至有些學(xué)生，生怕弄臟了實(shí)驗(yàn)報(bào)告，先用鉛筆打草稿練習(xí)，然后再端端正正地抄進(jìn)實(shí)驗(yàn)報(bào)告當(dāng)中。

4.3 利于學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)與臨床接軌

《護(hù)理文件書寫》、《護(hù)理文件書寫實(shí)驗(yàn)報(bào)告》的改革，緊跟著本省《臨床護(hù)理文書規(guī)范（專科篇）》的步伐，由于護(hù)理文件表格的高度一致性，使學(xué)生到了臨床后,如魚得水，輕而易舉將學(xué)校所學(xué)的理論知識(shí)有機(jī)地與臨床結(jié)合起來,有利于學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)與臨床的良好接軌。

參考文獻(xiàn)

1 陳偉菊，彭剛藝主編.《臨床護(hù)理文書規(guī)范（?？破?span lang="EN-US" style="margin:auto;padding:inherit;list-style:none;color:inherit;background:inherit;">.第1版